Nankivell i in. (Wydanie z 11 grudnia) donoszą, że seryjne biopsje nerkowe u biorców przeszczepów nerki i trzustki, którym podawano inhibitory kalcyneuryny, wykazały, że przewlekłe odrzucenie było rzadkie, ale z biegiem czasu leki te prowadziły do nieodwracalnych zmian. Autorzy wyciągają wniosek, że inhibitory kalcyneuryny nie nadają się do długotrwałej immunosupresji.
Autorom należy pogratulować za ich wkład informacyjny, ale ich wnioski mogą zostać zakwestionowane. W reżimie opartym na inhibitorach kalcyneuryny, Nankivell i in. raportują, że wskaźnik przeżywalności przeszczepów nerki, z danymi cenzurowanymi dla pacjentów, którzy zmarli, wynosił 95,2 procent po 10 latach. Zastanawiam się, czy leki immunosupresyjne bez inhibitorów kalcyneuryny zapobiegłyby przewlekłemu odrzuceniu, które stanowiło najczęstszą przyczynę późnej niewydolności przeszczepu przed wprowadzeniem inhibitorów kalcyneuryny. Z drugiej strony, nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny niekoniecznie prowadzi do niepowodzenia przeszczepów nerki w czasie. Na podstawie naszych własnych zbiorczych doświadczeń z cyklosporyną, moi koledzy i ja opisaliśmy okres półtrwania przeszczepu, z danymi cenzurowanymi dla pacjentów, którzy zmarli, na 31 lat.2. Należy zachować ostrożność przed porzuceniem inhibitorów kalcyneuryny.
Claudio Ponticelli, MD
Via Ampere 126, 20131 Mediolan, Włochy
2 Referencje1. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL-S, O Connell PJ, Allen RDM, Chapman JR. Historia naturalna przewlekłej alloprzeszczepowej nefropatii. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333
Pełny tekst MedlineGoogle Scholar
2. Ponticelli C, Villa M, Cesana B, Montagnino G, Tarantino A. Czynniki ryzyka w przypadku niepowodzenia aloprzeszczepu późnej nerki. Kidney Int 2002; 62: 1848-1854
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nankivell i in. analizował szkodliwy wpływ niedokrwienia na wynik przeszczepu po roku. Odkryli oni zwiększoną częstość występowania chronicznej nefropatii aloprzeszczepowej u pacjentów z ostrą martwicą cewy, głównie z nowym początkiem uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego. Niedawno oceniliśmy wyraźny udział alloreaktywności i zimnego niedokrwienia na progresję przewlekłej alloprzeszczepowej nefropatii.1 Nasze odkrycia sugerują, że chociaż aktywacja immunologiczna odgrywa najważniejszą rolę, niedokrwienie dodane do allogenicznego tła zmienia się w silną zniewagę zapalną, która przyspiesza zaangażowaną komórkę. mechanizmy, prowadzące do ciężkiego uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego. Typowy schemat immunosupresyjny stosowany w tym dobrze ugruntowanym modelu przewlekłej allogenicznej nefropatii nie był w stanie kontrolować wczesnej immunologicznej odpowiedzi zapalnej. Odkrycia te sugerują, że wprowadzenie nowych leków zakłócających te początkowe mechanizmy może być ekscytującą strategią do zbadania. W rzeczywistości istnieją dowody na obiecujący korzystny wpływ strategii przeciwzapalnych lub immunomodulujących na długoterminowy wynik przeszczepu.2.3 Uważamy, że nadszedł czas, aby rozważyć leczenie zmian komórek wywołanych komórkami T za pośrednictwem przeszczepu, związanych z uraz niedokrwienny nerek, aby najskuteczniej zapobiegać przewlekłej nefropatii przeszczepu.
Juan Torras, MD
Immaculada Herrero-Fresneda, MD
Josep M Grinyo, MD
Hospital Universitario de Bellvitge, 08907 Barcelona, Hiszpania
[email protected] es
3 Referencje1. Herrero-Fresneda I, Torras J, Cruzado JM, i in. Czy alloreaktywność i długotrwałe niedokrwienie na zimno powodują różne elementarne zmiany w przewlekłej alloprzeszczepowej nefropatii. Am J Pathol 2003; 162: 127-137
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Reutzel-Selke A, Zschockelt T, Denecke C, i in. Krótkotrwałe leczenie immunosupresyjne dawcy łagodzi skutki urazu niedokrwiennego / reperfuzyjnego i długotrwałej funkcji przeszczepu w alloprzeszczepach nerkowych od starszych dawców. Transplantation 2003; 75: 1786-1792
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kusaka M, Zandi-Nejad K, Kato S, i in. Wykorzystanie ciągłości pomiędzy wczesnym uszkodzeniem niedokrwiennym / reperfuzyjnym a alloreaktywnością gospodarza: przeżycie bezterminowe przeszczepu allogenicznego nerki przez traktowanie rozpuszczalnym ligandem selektyny P i cyklosporyną w małej dawce w połączeniu. Transplantation 1999; 67: 1255-1261
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Przewlekła nefropatia aloprzeszczepowa poprzednio sugerowała, że powoduje utratę przeszczepu w 30 do 40 procent przypadków, w których przeszczep allogeniczny zakończył się ponad rok po transplantacji.1 Jednak toksyczność inhibitora kalcyneuryny była powiązana z mniej niż 10 procentami przypadków. Natomiast Nankivell i in. Doniesienia, że 10 lat po transplantacji, 100 procent pacjentów miało nefrotoksyczność inhibitora kalcyneuryny, a zatem autorzy sugerują immunosupresję bez inhibitora kalcyneuryny do długotrwałego leczenia. Biorąc pod uwagę główne implikacje w leczeniu przewlekłej allogenicznej nefropatii, należy zapewnić czułość i swoistość diagnozy histopatologicznej nefrotoksyczności inhibitora kalcyneuryny, a także zmiany międzyobserwowe. Wcześniejsze badania wykazały już bardzo dużą zmienność w interpretacji wyników biopsji przeszczepionej nerki, szczególnie w odniesieniu do przewlekłej neoptrii przeszczepu nerek. Ponadto, ze względu na całkowite stężenia inhibitorów kalcyneuryny i prawdopodobnie również rodzaj kalcyneuryny zastosowany inhibitor wpływa na nefrotoksyczność, należy podać najniższe poziomy cyklosporyny i takrolimusu.
Miriam Pietrzyk, MD
Ute Hoffmann, MD
Bernhard K. Krämer, MD
Klinikum der Universität Regensburg, D-93042 Regensburg, Niemcy
bernhard. [email protected] uni-regensburg.de
4 Referencje1. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB. Strategie mające na celu poprawę długoterminowych wyników po transplantacji nerki. N Engl J Med 2002; 346: 580-590
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Furness PN, Taub N. Międzynarodowa odmiana interpretacji biopsji przeszczepów nerek: raport z projektu CERTPAP. Kidney Int 2001; 60: 1998-2012 [Erratum, Kidney Int 2001; 60: 2429.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mayer AD. Przewlekłe odrzucanie i okres półtrwania przeszczepu: pięcioletnia obserwacja Europejskiego badania nerek z zastosowaniem takrolimusu wielolekowego. Transplant Proc 2002; 34: 1491-1492
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Jurewicz WA. Immunosupresja w stosunku do takrolimusu i cyklosporyny: długotrwały wynik w przeszczepieniu nerki Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl 1: i7-i11
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Nie proponujemy całkowitego porzucenia inhibitorów kalcyneuryny przy braku alternatywnych podejść do immunosupresji, które okazały się s
[przypisy: diltiazem, bisoprolol, belimumab ]
[patrz też: czerniak gałki ocznej, nefropatia toczniowa, trojglicerydy norma ]
