Myopatia u dzieci otrzymujących zwiększoną dawkę Flutikazonu wziewnego

Kortykosteroidy wziewne są głównymi kontrolerami astmy i są bezpieczne, jeśli są stosowane w umiarkowanych dawkach1. Myopatia jest znanym działaniem ubocznym doustnego leczenia kortykosteroidami, 2 ale jak dotąd nie była związana z zastosowaniem wziewnych kortykosteroidów u dzieci. Propionian flutykazonu jest silnym wziewnym kortykosteroidem, który jest związany z niewydolnością kory nadnerczy, jeśli jest podawany w dużych dawkach (> 400 .g na dobę) .3
Rysunek 1. Rysunek 1. Wyniki badań laboratoryjnych i technicznych w odniesieniu do dziennych dawek leków w różnym wieku u dziewczynki (górny panel) i chłopca (dolny panel). FP oznacza propionian flutykazonu, inhalator z odmierzaną dawką MDI, budezonid BUD, dipropionian beklometazonu BDP, kromoglikol disodowy DSCG, kortykotropinę ACTH, wymuszoną pojemność życiową FVC, wymuszoną objętość wydechową FEV1 w ciągu jednej sekundy, szczytowy przepływ wydechowy PEF, PD20 prowokującą dawkę powodującą 20 procentowy spadek FEV1, .FEV1 (%) spada w FEV1 wyrażony jako procent po wysiłku fizycznym i elektromiografia EMG. Strzałka i linia wskazują czas ustania FP.
Elektromiografia obejmowała półilościową rejestrację obecności polifazowych i o niskiej amplitudzie potencjałów motorycznych w różnych mięśniach (wskazane); + wskazuje na obecność od 50 do 75% nieprawidłowych potencjałów, a ++ na obecność> 75% anormalnych potencjałów. Wynik Z jest jednostką SD powyżej lub poniżej średniej prawidłowej gęstości mineralnej kości dla wieku i płci.
Dziewczyna, 7,9 lat, została skierowana do oceny z powodu zmęczenia prowadzącego do jej wycofania się z konkurencyjnej jazdy na łyżwach, następnie do pół-nieobecności w szkole, a ostatecznie do jej wymagającej wózka inwalidzkiego do poruszania się. Gdy miała 7,0 lat, flutikazon i salmeterol rozpoczęto w odpowiedzi na jej pogorszenie astmy; choroba była wcześniej leczona dipropionianem beklometazonu i bromkiem oksytropium. Równoczesną niedrożność nosa leczono donosowo budezonidem lub flutykazonem (ryc. 1, górny panel). Po sześciu tygodniach stosowania flutykazonu w wysokich dawkach, w wieku 7,1 lat, dziewczyna miała zwiększone zmęczenie, co przypisano niewydolności kory nadnerczy: zmniejszono dawkę flutikazonu i dodano montelukast wraz z hydrokortyzonem bez znacznej poprawy.
Przy przyjęciu stwierdzono, że słabość mięśniowa pacjenta jest skrajna4, w szczególności proksymalnie w kończynach. Żadne hematologiczne, metaboliczne lub wirusologiczne testy przesiewowe nie były pozytywne. Poziomy kinazy kreatynowej w surowicy były prawidłowe; poziom kreatyny w moczu był podwyższony. Elektromiografia wykazała rozlane miogenne anomalie.5 Dziewczyna była depresyjna, z epizodami samobójczymi, pomimo braku predyspozycji do depresji. Na podstawie wstępnej diagnozy miopatii steroidowej, flutykazonu zastąpiono budesonidem i kromoglikanem disodowym, a salmeterol i montelukast kontynuowano. Ponadto zainicjowano psychoterapię i leczenie bromowodorkiem citalopramu. Po tym podejściu nastąpiło powolne wyjście do zdrowia, w tym regularne uczęszczanie do szkoły w ciągu 6 miesięcy i wznowienie konkurencyjnej jazdy na łyżwach po 12 miesiącach.
Chłopiec w wieku 15,5 lat został nam polecony z powodu zmęczenia i duszności, które były obecne od co najmniej roku Od wczesnego dzieciństwa do wieku 12 lat chłopiec ten był leczony w sposób ciągły kromoglikanem disodu i sporadycznie z dipropionianem beklometazonu lub budezonidem w leczeniu astmy. Gdy miał 14,0 lat, rozpoczęto terapię flutykazonem z powodu zaostrzeń astmy (ryc. 1, dolny panel). Pierwotny wzorzec objawów został stopniowo zastąpiony uporczywym brakiem oddechu, który został zinterpretowany jako wskazujący na niedostateczne leczenie astmy; salmeterol i montelukast zostały dodane, gdy chłopiec miał 15,0 lat.
Przy przyjęciu okazało się, że siła mięśni chłopca została zmniejszona4, w szczególności proksymalnie w kończynach. Testy przesiewowe z innych przyczyn były negatywne. Poziomy kinazy kreatynowej w surowicy były prawidłowe; poziom kreatyny w moczu był podwyższony. Elektromiografia wykazała rozlane miogenne nieprawidłowości.5 Rozpatrzono rozpoznanie miopatii steroidowej; Flutikazon zastąpiono dipropionianem beklometazonu i kromoglikanem disodowym, a salmeterol i montelukast kontynuowano. Odzyskanie nastąpiło w ciągu dwóch miesięcy i obejmowało 50-procentowy wzrost szczytowego przepływu wydechowego.
W ciągu kilku miesięcy u dzieci otrzymujących flutykazon w dużych dawkach może wystąpić nie tylko niewydolność kory nadnerczy, ale również miopatia. Zaburzenia te mogą maskować jako obezwładniające zmęczenie lub trudny oddech.
Liliane F. De Swert, MD
Carine Wouters, MD, Ph.D.
Francis de Zegher, MD, Ph.D.
University of Leuven, 3000 Leuven, Belgia
liliane. [email protected] kuleuven.ac.be
5 Referencje1. Raport z warsztatów NHLBI / WHO: globalna strategia zarządzania i zapobiegania astmie. Rev. ed. Bethesda, Md .: National Heart, Lung and the Blood Institute, 2002. (NIH publikacja nr 02-3659.)
Google Scholar
2. Dekramer M, de Bock V, Dom R. Funkcjonalny i histologiczny obraz miopatii indukowanej steroidem w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1958-1964
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Todd GR, Acerini CL, Ross-Russell R, Zahra S, Warner JT, McCance D. Badanie kryzysu nadnerczy związanego z wziewnymi kortykosteroidami w Wielkiej Brytanii. Arch Dis Child 2002; 87: 457-461
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Escolar DM, Henricson EK, Mayhew J, i in. Ocena wiarygodności klinicznej w zakresie ilościowych i ręcznych pomiarów siły mięśni u dzieci. Muscle Nerve 2001; 24: 787-793
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lacomis D. Elektrodiagnostyczne podejście do pacjenta z podejrzeniem miopatii. Neurol Clin 2002; 20: 587-603
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(11)
[hasła pokrewne: Białkomocz, flexagen, Mimośród ]
[patrz też: pasma śluzu w moczu, talkowanie płuc, łuk allegro ]