Birkmeyer i in. (27 listopada) wykazał, że objętość pojedynczego chirurga była lepszym wskaźnikiem niższej śmiertelności w przypadku niektórych operacji wysokiego ryzyka niż objętość szpitala. Kizer, w towarzyszącym artykule redakcyjnym, 2 zinterpretował te dane, aby stwierdzić, że pacjenci i plany zdrowotne powinni preferencyjnie wybierać chirurgów o dużej objętości do pewnych procedur lub przynajmniej powinni unikać chirurgów o małej objętości.
Jako chirurg i wychowawca chirurgiczny nie wątpię w wiarygodność danych zgłaszanych przez Birkmeyera i wsp., Ani nie zgadzam się z zaleceniami Kizera. Jednak musimy pamiętać, że każdy chirurg o dużej objętości zaczął praktykować jako chirurg o małej objętości, który poddał pewną liczbę pacjentów zwiększonemu ryzyku związanemu z operacją wykonywaną przez chirurga o małej objętości. Tak więc, jak twierdzi Kizer, mamy do czynienia z zagadką etyczną. Wykształcony, poinformowany pacjent mający środki do wyboru woli chirurga o dużej objętości. Ale na kogo będą działać chirurdzy o małej objętości, aby stać się chirurgami o dużej objętości. Pacjenci skromnej wiedzy i środków. A jeśli nie ma możliwości ćwiczenia na mniej wybrednych pacjentach, skąd przyszli lekarze o dużej objętości.
Andrew P. Gutow, MD
University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI 48109
[email protected] edu
2 Referencje1. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Liczba chirurgów i umieralność operacyjna w Stanach Zjednoczonych. N Engl J Med 2003; 349: 2117-2127
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kizer KW. Zagadka objętościowo-wynikowa. N Engl J Med 2003; 349: 2159-2161
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Birkmeyer i in. wywnioskować ze statystyk Medicare, że większa objętość płynu chirurgicznego zapewnia lepsze wyniki różnych zabiegów chirurgicznych. Czy to możliwe, że wózek został postawiony przed koniem.
Z mojego punktu widzenia jako lekarza kierującego można uzyskać nieco inną perspektywę. W każdej instytucji istnieje dobrze rozwinięta sieć informacji oddolnych, która dostarcza dynamicznych informacji na temat umiejętności chirurgicznych, doświadczenia i nieoczekiwanych rezultatów. Ta sieć kieruje skierowania do chirurgów z dobrymi wynikami i jest podstawą relacji między wynikiem a objętością. Birkmeyer i in. nie ustaliliśmy, że wolumen generuje jakość, a nie na odwrót.
Uzdolnieni, wysokonakładowi chirurdzy muszą w pewnym momencie ewoluować z niedawno wyszkolonych, drobiazgowych, opiekuńczych, małoobjętościowych chirurgów, a starsi chirurdzy, którzy zmniejszają objętość procedur w późniejszym okresie kariery, nie zyskują dodatkowych kciuków. Mimo że objętość jest wygodną miarą, obawiam się, że może ona zostać niewłaściwie wykorzystana do pozbawiania praw do wysokiej jakości chirurgów.
Jay A. Erlebacher, MD
Szpital i centrum medyczne Englewood, Englewood, NJ 07631
[email protected] com
Birkmeyer i in. sprawdzić, czy średnio wyższe szpitale mają niższą śmiertelność z przyczyn proceduralnych. Wnioskują: Pacjenci często mogą znacznie zwiększyć swoje szanse na przeżycie, nawet w szpitalach o dużej objętości, wybierając chirurgów, którzy często wykonują operacje . Autorzy opierają ten wniosek na danych, które uważają za ważne.
Jeśli dostępne są dane na temat wyników, dlaczego warto używać objętości jako surogatu jakości. Dlaczego nie publikować i nie wykorzystywać danych o wynikach. Zapobiegłoby to skierowaniu pacjentów do chirurgów o dużej objętości, którzy osiągają gorsze wyniki i nie karałoby mniej chirurgów, którzy wykonują dobrze Odesłanie oparte na ilości może być atrakcyjne dla dużych nabywców opieki zdrowotnej, ale czy rzeczywiście leży to w najlepszym interesie pacjentów i pracowników służby zdrowia.
Steve G. Hubbard, MD
Centrum Medyczne w stanie Alabama, Opelika, AL 36803
[email protected] org
Odpowiedź
Dr Birkmeyer odpowiada: Biorąc pod uwagę obecne zainteresowanie skierowaniem opartym na dowodach , dr Gutow zastanawia się, w jaki sposób chirurdzy o małej objętości mogą stać się chirurgami wysokonakładowymi. Zamiast ustalać praktykę chirurgów na mniej poinformowanych, uważam, że chirurdzy powinni zdobywać doświadczenie pod nadzorem podczas ich pobytu lub stypendiów w dużych szpitalach dydaktycznych. Po ukończeniu szkolenia chirurdzy zainteresowani wykonaniem operacji wysokiego ryzyka powinni opracować praktyki specjalizujące się w tych obszarach. Jak sugeruje dr Gutow, nawet chirurdzy, którzy stosują się do takich wytycznych, mogą być oznaczani jako niskonakładowi, gdy budują swoje praktyki. Jednak publiczne systemy raportowania mogą potencjalnie zapobiec temu problemowi, sygnalizując lub pomijając niedawnych absolwentów chirurgii.
Chociaż nasza analiza wyraźnie pokazuje związek między wielkością chirurga a umieralnością operacyjną w przypadku wielu procedur, nie porusza kwestii związku przyczynowego. Większa objętość może prowadzić bezpośrednio do lepszych wyników – tak zwanej hipotezy służącej do tworzenia doskonałych praktyk. Możliwość, że chirurdzy, którzy wykonują określoną złożoną operację często są bardziej biegli, nie zdziwiłaby nikogo, kto gra w golfa lub instrument muzyczny. Jednak dr Erlebacher sugeruje alternatywną hipotezę – że lepsze wyniki mogą prowadzić do większych objętości. Selektywne skierowanie do chirurgów z dobrymi wynikami wymaga, aby kierujący lekarze mogli wiarygodnie ocenić działanie chirurgów za pomocą wybranych procedur, niesprawdzonej i niepewnej propozycji. Lepsze zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw zaobserwowanych związków między objętością a wynikiem może ostatecznie być użyteczne dla poprawy jakości we wszystkich ustawieniach. W międzyczasie, pacjenci chirurgiczni mogą często znacznie zwiększyć szanse przeżycia, wybierając chirurgów o dużej objętości, nawet jeśli przyczyny ich lepszych wyników są nieznane.
Podobnie jak dr Hubbard, wielu uważa, że skierowanie oparte na dowodach powinno opierać się na bezpośrednich wynikach, a nie na środkach zastępczych, takich jak objętość procedury. Dane wynikowe są wyraźnie lepsze w przypadku niektórych procedur. Na przykład w przypadku operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) śmiertelność skorygowana o ryzyko jest szeroko monitorowana iw wielu stanach jest publicznie dostępna. Jednak w przypadku większości innych procedur dane wynikowe nie są dostępne. Nawet gdyby tak było, ograniczenia dotyczące wielkości próby często ograniczałyby ich użyteczność. Z wyjątkiem CABG, kilka procedur wysokiego ryzyka jest wykonywanych wystarczająco często, aby możliwe było dokonanie oceny śmiertelności właściwej dla danego dostawcy z odpowiednią precyzją. Rozważ szpital wykonujący sześć resekcyjnych trzustek w okresie trzech lat (mediana w USA). Współczynnik umieralności wynoszący 0% (bez zgonów) nie wskazywałby w sposób wiarygo
[patrz też: klimakterium, ambrisentan, belimumab ]
[hasła pokrewne: czerniak gałki ocznej, nefropatia toczniowa, trojglicerydy norma ]
